Guia para criar prontuário para uma Casa de Repouso

O prontuário suporta atendimento ao paciente principalmente melhorando os resultados clínicos, além de garantir e simplificar a comunicação da equipe assistencial.

Apesar de não existir uma regulamentação clara sobre como criar um registro de saúde para instituições de longa permanência (ILP), existem recomendações de conselhos e órgãos reguladores.

prontuario ilp

Neste texto discutiremos sobre alguns dos principais documentos e cuidados para criar um prontuário para sua ILP. No entanto, também vale a pena discutir sobre a obrigatoriedade de se manter os registros individuais de cada idoso acolhido para fins de auditoria e controles internos.

Armazenamento de dados

Todo histórico deve ser registrado e armazenado, conforme a Resolução da Diretoria Colegiada da Vigilância Sanitária, na RDC nº 502/2021. Em seu item 4.5.5, é descrito:

“4.5.5 - A Instituição de Longa Permanência para Idosos deve organizar e manter atualizados e com fácil acesso, os documentos necessários à fiscalização, avaliação e controle social.”

Para melhorar a organização e acesso é possível a utilização de um sistema computacional para registro eletrônico dessas informações. Importante frisar que no contexto da saúde existem uma série de cuidados extras que vão muito além do que já previsto na Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), exigindo conhecimentos adicionais por parte do time que está desenvolvendo o sistema. Por este motivo, opte por um sistema confiável para garantir conformidade com as resoluções, promovendo segurança dos residentes e mitigando riscos legais.

lgpd

Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)

A Avaliação Geríatrica Ampla (AGA) é um modelo para atendimento geriátrico multidimensional criado pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) . Ele avalia os pilares saúde do idoso, como:

  • Funcionalidade: Capacidade de gerir a vida e de se cuidar
  • Nutrição: Um estado ruim é associado com inúmeras doenças e piora em seu prognóstico
  • Mobilidade: Principalmente relativo a quedas
  • Cognição: Conjunto de capacidades mentais superiores, avaliando sua lucidez.

aga Fonte: AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA. João de Castilho Cação FAMERP 2008

A avaliação está disponível no site da SBGG. Vale ressaltar que a Singular oferece a AGA de forma integrada dentro de sua plataforma, tornando o acesso e acompanhamento muito mais fácil.

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia para normatizar as condutas de enfermagem em diversos ambientes, como hospitais, atenção básica, Casas de Repouso e Home Care.

sae

A SAE é formada por 5 etapas que são:

  1. Coleta de dados: Formulário para conhecer o histórico do paciente que contempla exame físico e entrevista.
  2. Diagnóstico: Baseado na coleta de dados, determinar os diagnósticos do paciente, pensando inclusive em possíveis intervenções.
  3. Planejamento: Dado o diagnóstico, a enfermagem irá determinar qual a prescrição de enfermagem que deve ser ofertada recorrentemente ao paciente.
  4. Implementação: A combinação de Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem é também conhecida como Plano de Cuidado. A implementação portanto é o ato de realização deste planejamento.
  5. Avaliação: É a última etapa na qual é determinada se as condutas adotadas alcançaram os resultados previstos. Neste momento, a enfermagem avalia o plano de cuidado e o paciente.

No Cofen é possível obter mais informações sobre esta metodologia. Todavia se você precisar implementar a SAE existe a possibilidade de sua utilização na plataforma Singular, uma vez que ela já conta com o formulário de coleta de dados, bem como a metodologia de planejamento e diagnóstico de enfermagem (plano de cuidado).

Escala de Katz

A escala de Katz é um instrumento de avaliação funcional do idoso. Nela será calculado de forma objetiva o seu grau de independência em uma escala de 0 a 6.

escala de katz

Um acompanhamento da evolução do idoso dentro da escala é importante para determinar os níveis de cuidado que devem ser oferecidos.

Mini mental

mini mental

O Mini mental, ou Mini Exame do Estado Mental é o teste mais utilizado para avaliar a função cognitiva do idoso. Elaborado por Cockrell e Folstein em 2002, este teste demora 10 minutos e pode ser aplicado à beira leito.

Ele é constituído de duas etapas, primeiro avaliando a orientação, memória e atenção, com uma pontuação de até 21 pontos. A segunda etapa é relativa às habilidades de nomeação e compreensão, com pontuação máxima de 9 pontos.

O teste pode ser encontrado em diversos artigos científicos, como este fornecido pela Escola de Enfermagem da USP de Ribeirão Preto ou digitalmente na plataforma da Singular.

Teste do relógio

O Teste do relógio é um teste simples para avaliar as funções executivas e habilidades visuais. Trata-se da orientação para que o idoso desenhe numa folha de papel um relógio com todos os números e coloque os ponteiros marcando algum horário.

teste do relogio

Existem vários sistemas de pontuação, porém não há um consenso sobre a metodologia de avaliação. Todavia, é importante avaliar temporalmente como o paciente evolui no teste.

Mini-Cog

Ainda relacionado ao estado cognitivo do paciente, o mini-cog utiliza a recuperação de três palavras para avaliar a memória, bem como o teste do relógio citado acima. O teste do relógio serve como um “distrator informativo”, ajudando a clarificar o resultado.

Nele é pedido para o paciente repetir 3 palavras. Existem algumas versões para sua realização, conforme apresentado no link. Depois é realizado o teste do relógio e por fim o paciente deve repetir as mesmas palavras.

teste do relogio

Manutenção do histórico clínico digital

Por fim, com a criação de todo este material para gerar um histórico do residente, você precisa garantir que o armazenamento seja feito de forma segura e organizada. Uma boa opção é utilizar um sistema eletrônico para auxiliar neste processo.

Registros eletrônicos de saúde auxiliam para que exista uma melhora na segurança do paciente, avaliação da qualidade do atendimento, maximização da eficiência e mensuração das necessidades da sua ILP.

Neste texto citei alguns dos processos e pontos mais relevantes no dia a dia para servir como um guia inicial sobre prontuários em uma ILPI. Entretanto é um assunto bem extenso e que atualmente também possui diversas intersecções com tecnologia, o que torna a interação entre profissionais da saúde e computação sempre muito rica e com grandes impactos para os residentes e profissionais envolvidos. Se quiserem aprender mais sobre ou tiverem alguma dúvida fiquem à vontade para entrar em contato comigo ou por meio dos nossos canais de comunicação ou por email.

Email: contato@singular.bio

Instagram: (https://www.instagram.com/singularcareapp/)

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